Kostenerstattung (§ 13 SGB V)
Kostenerstattung (§ 13 SGB V): Über die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V zahlt die gesetzliche Kasse eine Privatpraxis, wenn sie keinen Kassenplatz rechtzeitig bereitstellen kann.
Von Janike Arent, Psychotherapeutin in Ausbildung (Kinder und Jugendliche, Verhaltenstherapie)
Der Weg in eine Privatpraxis auf Kassenkosten
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf Behandlung. Wenn das Kassensystem diesen Anspruch nicht rechtzeitig erfüllt, darf sich die Familie die Leistung woanders beschaffen und bekommt die Kosten erstattet. So steht es in § 13 Abs. 3 SGB V. Für Psychotherapie heißt das: Eine approbierte Psychotherapeutin ohne Kassensitz behandelt euer Kind, die Kasse zahlt. Der Weg ist aufwendig, und viele Kassen lehnen zuerst ab. Aber er ist rechtlich vorgesehen. Für privat Versicherte gilt er nicht, dort regelt der Tarif die Erstattung.
Ablauf eines Antrags auf Kostenerstattung
Die Reihenfolge entscheidet. Den Antrag stellt ihr, bevor die Therapie in der Privatpraxis beginnt. Wer zuerst behandeln lässt und dann fragt, verliert in aller Regel den Anspruch.
- Sprechstunde in einer Kassenpraxis, PTV 11 mit Behandlungsempfehlung aufheben.
- Suche dokumentieren: welche Kassenpraxen ihr wann angefragt habt und mit welchem Ergebnis.
- Bei der Terminservicestelle nach einem Behandlungsplatz fragen und das Ergebnis festhalten.
- Bescheinigung der Privatpraxis über einen freien Platz, ihre Approbation und Fachkunde.
- Formlosen Antrag bei der Krankenkasse stellen, mit allen Belegen, und schriftliche Entscheidung abwarten.
Fristen, Ablehnung und Widerspruch
Die Kasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Meldet sie sich ohne Begründung nicht, gilt der Antrag nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt. Das Bundessozialgericht hat 2020 klargestellt, dass daraus nur ein Recht auf Erstattung selbst beschaffter Leistungen folgt. Verlasst euch also nicht allein darauf.
Gegen eine Ablehnung könnt ihr innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen. Häufige Ablehnungsgründe sind fehlende Belege der Suche oder der Hinweis auf die Terminservicestelle. Eine pauschale Wartezeit, ab der die Kasse zahlen muss, steht nicht im Gesetz. Entscheidend ist, ob euch das Warten im Einzelfall zuzumuten ist.
Die Privatpraxis muss dieselben fachlichen Voraussetzungen erfüllen wie eine Kassenpraxis. Heilpraktiker:innen für Psychotherapie sind ausgeschlossen.
Wann euch der Begriff begegnet
- mehrere Kassenpraxen haben abgesagt oder vertrösten auf Monate
- eine Privatpraxis hätte zeitnah einen Platz
- die Kasse hat einen Antrag abgelehnt
Rechtsgrundlage
- § 13 Abs. 3 und Abs. 3a SGB V
- § 84 SGG (Widerspruchsfrist ein Monat)
- § 95c SGB V (Voraussetzungen für Psychotherapeut:innen)
- BSG, Urteil vom 26.05.2020, B 1 KR 9/18 R
Verwandte Begriffe