Kostenerstattung für die Kinderpsychotherapie: so geht der Antrag
Ihr habt eine Praxis nach der anderen angerufen, und überall hieß es Warteliste oder Aufnahmestopp. Für diesen Fall gibt es die Kostenerstattung nach Paragraf 13 Absatz 3 SGB V. Die gesetzliche Krankenkasse kann dann eine Therapie in einer Praxis ohne Kassenzulassung bezahlen. Hier steht, welche Voraussetzungen gelten, in welcher Reihenfolge ihr vorgeht und was ihr tut, wenn die Kasse ablehnt.
Was im Gesetz steht
Die gesetzliche Krankenkasse muss eine notwendige Psychotherapie bereitstellen. Schafft sie das nicht in zumutbarer Zeit, weil keine Praxis mit Kassenzulassung frei ist, greift Paragraf 13 Absatz 3 SGB V. Mit Genehmigung der Kasse dürft ihr dann in eine Privatpraxis gehen, und die Kasse übernimmt die Kosten. Dieser Anspruch steht im Gesetz. Viele Eltern kennen ihn nicht oder geben nach der ersten Absage auf.
Zwei Punkte entscheiden oft über den Antrag. Erstens: Ihr stellt ihn, bevor die Therapie beginnt. Sitzungen, die ihr vor dem Bescheid selbst bezahlt, erstattet die Kasse in der Regel nicht. Zweitens: Die Privatpraxis braucht eine Approbation und die Fachkunde in einem Verfahren, das auch die Kasse bezahlt (Paragraf 13 Absatz 3 Satz 3 in Verbindung mit Paragraf 95c SGB V). Für Kinder und Jugendliche bis 21 heißt das in der Regel eine Approbation für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker für Psychotherapie zählen nicht dazu.
Der ganze Weg gilt nur für gesetzlich Versicherte. Privat versicherte Familien rechnen nach ihrem Tarif ab und brauchen keinen Antrag nach Paragraf 13.
Die Voraussetzungen
Damit die Kostenerstattung greift, müssen drei Dinge zusammenkommen. Ob ihr sie erfüllt, prüft in zwei Minuten der Anspruchs-Check.
- Festgestellter Behandlungsbedarf. Die psychotherapeutische Sprechstunde bestätigt, dass eine Therapie nötig ist. Das Ergebnis steht auf dem Formular PTV 11.
- Belegte erfolglose Suche. Üblich sind mehrere Praxisanfragen mit Datum und Ergebnis. Dazu gehört auch der Versuch über die Terminservicestelle unter 116 117.
- Unzumutbare Wartezeit. Findet sich in angemessener Zeit kein Platz mit Kassenzulassung, ist diese Voraussetzung erfüllt. Eine feste Grenze gibt es nicht. Oft genannt werden etwa drei Monate bis zum Therapiebeginn, bei dringendem Bedarf zählt auch weniger.
Schritt für Schritt
- Termin in der Sprechstunde holen. Ihr braucht keine Überweisung, nur die Versichertenkarte eures Kindes. Am Ende bekommt ihr das Formular PTV 11.
- Suche protokollieren. Jede Anfrage mit Praxis, Datum und Antwort notieren, auch „Aufnahmestopp, Rückruf nicht vor März“. Der Therapieplatz-Helfer hilft dabei.
- Antrag schreiben. Ein formloser Antrag auf Kostenerstattung nach Paragraf 13 Absatz 3 SGB V an die Kasse, mit PTV 11 und Suchprotokoll. Hilfreich ist eine kurze Bestätigung der Privatpraxis, dass sie euer Kind bald aufnehmen kann. Eine fertige Vorlage erstellt der Antrag-Generator.
- Auf den Bescheid warten. Die Kasse muss binnen drei Wochen entscheiden, mit Gutachten binnen fünf (Paragraf 13 Absatz 3a SGB V). Mit der Therapie fangt ihr erst danach an.
- Bei Ablehnung Widerspruch. Innerhalb der im Bescheid genannten Frist, meist ein Monat, schriftlich und begründet.
Wenn die Kasse ablehnt
Mit der ersten Ablehnung ist das Verfahren nicht vorbei. Im Widerspruch zählt, was belegt ist: das PTV 11, das Suchprotokoll mit Daten und Namen, der Versuch über 116 117 und eine Einschätzung, wie dringend die Behandlung ist. Bleibt die Kasse bei ihrem Nein, könnt ihr vor dem Sozialgericht klagen. Gerichtskosten fallen für Versicherte dort nicht an, eigene Anwaltskosten schon, wenn ihr euch vertreten lasst.
Hilfe beim Widerspruch bekommt ihr bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland, bei den Verbraucherzentralen und bei Anwältinnen und Anwälten für Sozialrecht. Der Ratgeber „Kostenerstattung“ der Bundespsychotherapeutenkammer enthält Musterschreiben.
Zum Zitieren
„Lehnt die Krankenkasse die Kostenerstattung ab, können Eltern innerhalb der Frist im Bescheid Widerspruch einlegen, meist binnen eines Monats. Entscheidend sind Belege: das Formular PTV 11 und ein Protokoll der erfolglosen Suche.“
Quelle: EmotionalEffects, Leitfaden Kostenerstattung, emotionaleffects.de/kostenerstattung-leitfaden
Häufige Fragen
Was ist die Kostenerstattung nach Paragraf 13 SGB V?
Findet ein gesetzlich versichertes Kind in zumutbarer Zeit keinen Therapieplatz mit Kassenzulassung, kann die Krankenkasse die Behandlung in einer Privatpraxis bezahlen. Rechtsgrundlage ist Paragraf 13 Absatz 3 SGB V. Voraussetzung: Die Kasse konnte keinen rechtzeitigen Platz bereitstellen, und ihr könnt die erfolglose Suche belegen. Den Antrag stellt ihr, bevor die Therapie beginnt. Für privat Versicherte gilt dieser Weg nicht, sie rechnen nach ihrem Tarif ab.
Wie lange gilt eine Wartezeit als unzumutbar?
Eine feste Frist steht nicht im Gesetz. Kassen und Sozialgerichte entscheiden im Einzelfall und schauen darauf, wie dringend die Behandlung ist. In Ratgebern wird oft eine Grenze von etwa drei Monaten bis zum Therapiebeginn genannt. Geht ein Kind seit Wochen nicht mehr zur Schule, kann auch kürzeres Warten zu lang sein.
Was können wir tun, wenn die Kasse ablehnt?
Viele Kassen lehnen den ersten Antrag ab. Dagegen legt ihr Widerspruch ein, innerhalb der Frist im Bescheid, in der Regel ein Monat. Schreibt kurz, warum die Therapie dringend ist, und legt das Suchprotokoll bei. Hilfe bekommt ihr bei der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland, bei den Verbraucherzentralen und bei Anwältinnen und Anwälten für Sozialrecht.
Was besagt die Drei-Wochen-Frist?
Nach Paragraf 13 Absatz 3a SGB V muss die Kasse spätestens drei Wochen nach Eingang über den Antrag entscheiden. Holt sie ein Gutachten ein, etwa vom Medizinischen Dienst, hat sie fünf Wochen. Schafft sie das nicht, muss sie euch rechtzeitig schriftlich mitteilen, warum. Fehlt diese Mitteilung, gilt der Antrag nach Fristablauf als genehmigt. Beginnt ihr die Therapie dann im Vertrauen darauf, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach einem Urteil des Bundessozialgerichts (26.05.2020, B 1 KR 9/18 R) ist das aber nur eine vorläufige Position: Wer weiß oder grob fahrlässig übersieht, dass eigentlich kein Anspruch besteht, kann sich nicht darauf berufen.
Quellen und Hinweis
Rechtsgrundlage ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch, vor allem Paragraf 13 Absatz 3 und Absatz 3a SGB V. Die Widerspruchsfrist regelt Paragraf 84 Sozialgerichtsgesetz (SGG), die Gerichtskostenfreiheit für Versicherte Paragraf 183 SGG. Für die Wartezeit nennt das Gesetz keine feste Frist, Kassen und Sozialgerichte entscheiden im Einzelfall. Dieser Leitfaden gibt einen Überblick und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall. Quellenangabe bei Verwendung erwünscht: EmotionalEffects, Leitfaden Kostenerstattung, emotionaleffects.de/kostenerstattung-leitfaden, Stand 21.10.2026.