Gutachterverfahren
Gutachterverfahren: Prüfung eines Antrags auf Langzeittherapie durch eine von der KBV bestellte Gutachterin, bevor die gesetzliche Kasse die Stunden bewilligt.
Von Janike Arent, Psychotherapeutin in Ausbildung (Kinder und Jugendliche, Verhaltenstherapie)
Was ihr vom Gutachten mitbekommt
Meist fast nichts, und das ist so gewollt. Den Bericht an die Gutachterin schreibt die Praxis. Er beschreibt, was euer Kind belastet, wie die Beschwerden entstanden sind, welche Ziele die Behandlung hat und warum eine Kurzzeittherapie dafür nicht reicht. Ihr unterschreibt den Antrag an die Kasse, bei Jugendlichen ab 15 kann das auch euer Kind selbst. Danach wartet ihr auf den Bescheid. Bis er da ist, überbrücken viele Praxen mit den Stunden der Kurzzeittherapie, damit die Behandlung nicht abreißt.
Wann ein Gutachten Pflicht ist
Kurzzeittherapie mit zweimal bis zu 12 Stunden wird bei der Kasse beantragt, braucht aber grundsätzlich kein Gutachten. Pflicht ist das Gutachten beim ersten Antrag auf eine Langzeittherapie im Einzelsetting und wenn eine laufende Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie umgewandelt wird.
Reichen die bewilligten Stunden nicht und die Behandlung soll weitergehen, stellt die Praxis einen Fortführungsantrag. Ob dafür noch einmal begutachtet wird, entscheidet die Kasse. Gruppentherapie ist seit dem 23. November 2019 vom Gutachterverfahren befreit.
Wie lange die Kasse für den Bescheid braucht
Nach § 13 Abs. 3a SGB V muss die Kasse innerhalb von drei Wochen entscheiden. Holt sie eine gutachterliche Stellungnahme ein, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Schafft sie das nicht, muss sie euch vor Ablauf schriftlich und mit Begründung Bescheid geben. Für die Kurzzeittherapie regelt die Psychotherapie-Richtlinie, dass der Antrag nach drei Wochen ohne Antwort als bewilligt gilt.
Was eine verpasste Frist darüber hinaus rechtlich bedeutet, ist kompliziert, das Bundessozialgericht hat die Folgen eng gefasst. Wenn der Bescheid auf sich warten lässt, fragt schriftlich bei der Kasse nach und notiert das Datum.
Wer begutachtet
Die Gutachterinnen und Gutachter bestellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Es sind erfahrene Psychotherapeut:innen und Ärzt:innen, die selbst in dem jeweiligen Therapieverfahren arbeiten. Sie prüfen, ob Diagnose, Behandlungsplan und Stundenzahl zusammenpassen. Der Bericht geht verschlossen und ohne den Namen eures Kindes an sie, die Kasse bekommt die Empfehlung.
Das Ersatzverfahren betrifft Kinder vorerst nicht
Der Gesetzgeber will das Gutachterverfahren langfristig durch ein Qualitätssicherungsverfahren ablösen. Erprobt wird das von 2025 bis Ende 2030 nur in den KV-Bezirken Nordrhein und Westfalen-Lippe und nur für Erwachsene. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie ist ausgenommen. Bundesweit ist eine Umstellung frühestens 2031 möglich. Für eure Familie bleibt es bis dahin beim Gutachten.
Wann euch der Begriff begegnet
- die Praxis kündigt einen Antrag auf Langzeittherapie an
- der Bescheid der Kasse lässt auf sich warten
- eine Kurzzeittherapie soll verlängert werden
Rechtsgrundlage
- § 92 Abs. 6a SGB V
- §§ 34 und 35 Psychotherapie-Richtlinie (G-BA)
- § 13 Abs. 3a SGB V (Entscheidungsfristen)